긴급의료기금(교역자) 신청서

신청인	성 명		대상자와 관계		핸드폰 번호			비 고
긴급의료기금 지원 대상자
성 명		생년원일		소속교회					일반회계 결산
				연회 지방 교회
핸드폰 번호				송금계좌		예금주 ( 은행) 계좌번호
병 원 명				병원비 실제 납부금액
※ 증빙자료(병원 진단서, 진료비 내역서 등)를 첨부하시기 바랍니다.
지원 요청 사유 (대상자의 현재 상황을 간략하게 작성해 주시기 바랍니다)
* 제출서류 1. 소속연회 지원요청 공문(교회 통계표 첨부) 2. 긴급의료기금 신청 양식 (진단서, 진료비 내역서, 가족관계증명서 포함) 3. 통장 사본
※ 교통사고, 실손 보험으로 보상이 가능한 경우 지원대상이 아닙니다.
20 년 월 일 지방 감 리 사 (인) 사회평신도부 총무 (인)