접수번호

국제청소년성취포상제

청소년자기도전포상제

신규 운영기관 신청서

신청구분	광역사무국/중앙운영사무국 운영기관/탐험활동제공기관

제출일	년 월 일
기관명

국제청소년성취포상제/청소년자기도전포상제 운영기구 신청서
기관명			대표자명			사업자 등록번호
대표전화			팩스			홈페이지
주소	(우)			구분		□신규 □기존(자격유지)
신청구분	□ 국제청소년성취포상제 □ 청소년자기도전포상제
기관성격	□ 정부 및 공공기관 □ 청소년단체 □ 청소년활동시설 □ 특별지원청소년시설 □ 학교(초등, 중등, 대안) □ 사회복지시설 □ 종교단체 □ 시민단체 □ 기타
담당자	이름				부서명
	연락처				직책
	휴대전화				이메일
포상담당관(예비)					참여 가능 청소년 수
___________________는(은) (국제청소년성취포상제 / 청소년자기도전포상제) 운영에 대한 역할 및 책임을 숙지하고 충실히 이행할 것을 서약하며 20**년 운영기관 참여를 신청합니다. 년 월 일 기관장 : (서명 또는 인) 한국청소년활동진흥원 이사장 귀하
비 고	첨부 1. 기관(단체) 소개서 2. 포상지도자 명단 3. 포상지도자 이력서(개인별) 4. 포상제 운영 계획서

첨부1	기관(단체) 소개서
Ⅰ. 설립 목적 및 성격
※ 귀 기관(단체)의 설립 목적 및 성격
Ⅱ. 주요 연혁
※ 귀 기관(단체)의 주요 연혁
Ⅲ. 청소년관련 프로그램 운영 실적
※ 귀 기관(단체)에서 운영 또는 개최하였던 대표적인 청소년 활동 관련 주요 사항 작성
Ⅳ. 조직 현황
※ 귀 기관(단체)의 인력 구성 및 조직 구성에 대해 작성
Ⅴ. 운영시설 현황
※ 포상제 운영을 위해 참여 청소년들이 사용할 수 있는 운영 공간 및 시설
Ⅵ. 기자재 현황
※ 프로그램을 직접 제공해 줄 수 있는 기자재 보유사항 및 관련 사항 작성

첨부2		포상지도자 명단
구분	성명		직책	생년월일	주요업무 (전문영역)	청소년 지도경력	연락처	휴대전화	이메일

※ 작성요령

“구분”란은 포상감독관, 포상담당관, 포상심사관, 포상활동담당자를 구분하여 작성함

“주요 업무(전문영역)”란은 포상제 소속 기관 내 자신의 주요업무 및 참여 청소년을 직접 지도할 수 있는 활동영역을 기재함

첨부3	포상지도자 이력서
포상지도자	성 명	한 글			생년월일
		영 문			청소년 지도경력
	소 속 기 관				직 책
주 소 □ 자택 / □ 직장	우)□□□□□					연락처
휴대전화						이메일
전문지도 분 야	□ 자기개발 □ 신체단련 □ 봉사활동 □ 탐험활동(야외활동)
자격사항	취득일자 (년/월/일)		자격명칭					발급기관
청소년활동 분야경력	기 간		주요업무					종사기관
	～
	～
기타 경력	일 자		주요내용					비 고
( 국제청소년성취포상제/청소년자기도전포상제 )포상지도자로 활동하고자 이 원서를 제출합니다. 만약 기재된 내용이 허위로 판명 되었을 경우 청소년자기도전포상제 운영 및 지도자 자격 취소 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
ㅁ필수 수집 항목 : 성명, 생년월일, 청소년지도경력, 소속기관, 연락처, 이메일 ㅁ선택 수집 항목 : 주소, 전문지도분야, 자격사항, 경력사항 ㅁ보유기간 : 활동종료 5년 ㅁ보유목적 : (국제청소년성취포상제 / 청소년자기도전포상제) 포상지도자 등록 및 관리 ㅁ본인은 한국청소년활동진흥원(한국사무국)의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. 년 월 일 성명 : (서명) ※ 한국청소년활동진흥원(한국사무국)은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 청소년자기도전포상제 참여가 제한 될 수 있습니다.

첨부4	포상제 운영 계획서
Ⅰ. 운영 목표
※ 포상제 도입 시, 기관(단체)의 고유 성격‧목적‧철학 등을 통한 포상제 운영 목표 설정
Ⅱ. 모집 및 홍보 계획
※ 포상제 운영기관 모집계획 및 홍보 방안
Ⅲ. 청소년활동 지원 계획
※ 청소년 모집 기간, 인원, 대상 및 연령 등에 따른 모집 및 관리방안 ※ 참여청소년 및 학부모들에 대한 상담, 교육 방안 ※ 소외계층 참여청소년에 대한 관리 지원 방법 ※ 참여청소년의 활동 및 기록 관리 및 지도 관리 방법
Ⅳ. 지도자 운영 계획
※ 포상지도자 선정 및 지도관리 방법(직무교육, 보수교육, 간담회 등)
Ⅴ. 포상활동프로그램 운영 계획
대표 포상프로그램 소개		※ 포상제 운영 시 기관을 대표하여 운영할 프로그램에 대하여 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.
운영가능 활동프로그램 개요		자기개발	신체단련		봉사활동	탐험활동
		※ 활동영역별 운영 가능한 프로그램에 대해 프로그램 내용 및 운영방법을 간략히 작성해 주시기 바랍니다.
Ⅵ. 지역사회 연계 계획
※ 포상제 운영 활성화 및 참여청소년들에게 다양한 프로그램 제공을 위한 지역사회 내 타 기관 및 시설 또는 단체들과의 연계·협력 계획

※ 해당 양식은 기본(안)으로 기관 양식에 따라 수정·보완하여 사용할 수 있음