	기독교대한감리회 oo 교회 우)12345 서울특별시 거룩구 성결로 1004 전화 02-100-1004 팩스 101-1004 담임목사 김 하 늘

교인(세례) 증명서

발행번호: 2022 -001
성 명:			신 급:	입교인/세례인/세례아동/원입인
생년월일:			세 례 일:
직 분:	교인/집사/속장/권사/장로		세례목사:
주 소:
출석기간:		~	현재(발행일)

위 사람은 본 교회 출석하는 교인임을 증명합니다.

20   년   월   일

기독교대한감리회 oo 교회

담임목사 김 하 늘

※ 참고사항

1. 입교인은 세례 받은 18세 이상의 교인을 말합니다.

2. 원입인은 세례 받지 않는 출석 교인으로 세례일자를 기록하지 않습니다.

3. 집사, 속장, 권사, 장로는 세례받은 교인입니다.

4. 이 증명서는 세례교인 증명서로 사용할 수 있습니다.

“엄마는 낙타 무릎” 신청서

본인 성명					생년월일			년 월 일
전 화					휴대전화
주 소
실손보험 가입여부		그렇다 ( ) 아니다 ( )				생활보호대상자 여부				그렇다 ( ) 아니다 ( )
보호자 성명					연락처
주 소
소속교회	연회 지방 교회 담임목사 :
가족사항 (상세기록)	관계	성명	연령	직업			관계		성명		연령	직업
본인 증상 및 병명
추천자	담임목사		연회 지방 교회 성명:
	감리사		연회 지방 교회 성명:
	연회감독		연회 지방 교회 성명:
위 본인은 “엄마는 낙타 무릎”에 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (인) 기독교대한감리회 교육국 김두범 총무 귀하

‘엄마는 낙타 무릎’ 사연

성 명 (추천받는이)		생년월일 (주민등록상)
교회명		담임목사
(대상 성도의 신앙과 교회 헌신에 대하여 구체적으로 기록해 주세요.)
위 사실이 거짓이 없음을 증명합니다. 2022년 월 일 담 임 자 : (인)

개인 (신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 및

영상·사진 촬영/방송/배포/초상권 활용에 관한 사항 동의서

기독교대한감리회 교육국은 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공ㆍ조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용목적	￭ 엄마는 낙타 무릎 대상자 선정 및 적격여부 판단 ￭ 법령상 의무이행 등
수집ㆍ이용 항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속교회, 주소ㆍ전화번호 등 연락처
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 엄마는 낙타 무릎 선정시까지 위 이용목적을 위하여 보유 · 이용됩니다. 단, 최종 선정된 정보는 영구 보존됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정ㆍ치료 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집ㆍ이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공‧조회에 관한 사항
제공‧조회대상 기관	￭ 감리회 본부, 해당 연회, 해당 지방회 및 소속 학교 또는 유관 기관 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집ㆍ이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
제공‧조회 목적	￭ 엄마는 낙타 무릎 치료 및 수술 - 대상자 선정 및 적격여부 판단 ￭ 법령상 의무이행 등
제공‧ 조회 할 개인정보 항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속교회, 주소ㆍ전화번호 등 연락처
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 제공ㆍ조회에 관한 동의일로부터 엄마는 낙타 무릎 최종 선정까지 위 제공ㆍ조회 목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 최종 선정된 정보는 영구 보존됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정ㆍ치료 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
3. 영상·사진 촬영/방송/배포/초상권 활용에 관한 사항
영상·사진 촬영 및 초상권 활용 목적	￭ ‘엄마는 낙타 무릎’ 영상 콘텐츠 제작에 활용
영상·사진 촬영 및 초상권 사용 범위	￭ ‘엄마는 낙타 무릎’ 수술 전후 전 과정
기타 사항	치료 과정 동안 대상자 영상·사진 촬영 등 촬영된 영상·사진은 정해진 용도만으로 사용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 영상·사진 촬영/방송/배포/초상권 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정ㆍ치료 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
영상·사진 촬영 동의 여부	위와 같이 본인의 영상·사진 촬영 및 초상권 활용에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	년 월 일 성 명 : (인)